ALLEGATO B)

OGGETTO: DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL’ELENCO DI AVVOCATI PER ASSISTENZA LEGALE, RAPPRESENTANZA IN GIUDIZIO E PATROCINIO LEGALE DEL COMUNE DI FABRIANO

Al Comune di Fabriano
Servizio Avvocatura Comunale
c/o sede amministrativa in Piazzale XXVI settembre 1997
60044 Fabriano

indirizzo pec: protocollo@pec.comune.fabriano.an.it

Il sottoscritto Avv. ……………… nato a ……………… il ………………… residente in ………………….via ……………con studio...…….......in ……………… via………. C.F.………………………………. P.I……………. tel……….. fax…………mail………….. pec…………………
CHIEDE
–	come professionista singolo;
ovvero
–	come professionista singolo componente della associazione professionale composta da:.......;
ovvero
–	socio della società di avvocati denominata …....con sede in ….........;
di essere iscritto nell’elenco di avvocati per il conferimento di incarichi di rappresentanza, assistenza e difesa in giudizio del Comune di Fabriano (An). A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi degli artt. 46 e 76 del  D.P.R. 445/2000 e s.m.i.;

DICHIARA

 1.	di essere cittadino italiano ovvero …...;
 2.	di godere dei diritti civili e politici;
 3.	di non aver riportato condanne penali (anche non definitive) e/o provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
 4.	di essere iscritto all'Albo Professionale degli Avvocati del  Foro di ………….. dal ………….;
 5.	di essere iscritto all'Albo per il patrocinio innanzi alla Corte di Cassazione ed alle Magistrature superiori dal …....(requisito obbligatorio per coloro che intendano iscriversi alla sezione “contenziosi tributari e societari” dell'elenco);
 6.	di possedere comprovata esperienza professionale in una delle seguenti materie, come evidenziato dal curriculum professionale e, pertanto, di voler essere inserito nell’elenco per le seguenti sezioni :
•	Contenzioso AMMINISTRATIVO;
•	Contenzioso CIVILE;
•	Contenzioso GIUS -LAVORISTICO;
•	Contenzioso PENALE 
•	Contenzioso TRIBUTARIO – SOCIETARIO con limitazione alle costituzioni di parte civile;
 7.	di non essere in condizioni che limitino o escludano, a norma di legge, la capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
 8.	di non aver subito sanzioni disciplinari dall'Ordine di appartenenza;
 9.	di non avere conflitto di interessi con l'Ente, consistente, in particolare, nel non avere promosso contenzioso nei confronti del Comune di Fabriano e non aver assunto incarico legale per conto di terzi per contenziosi nei confronti del Comune ai sensi di quanto disposto dall'articolo 68 del Codice deontologico forense;
 10.	di non trovarsi in situazioni di inconferibilità e/o incompatibilità nei confronti del Comune di Fabriano ai sensi del D.Lgs. 39 del 2013 e s.m.i.;
 11.	di essere in possesso di adeguata copertura assicurativa per la responsabilità professionale di cui si indicano gli estremi identificativi: numero e data di emissione – della polizza assicurativa;
 12.	di accettare le norme di cui al Regolamento comunale approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 84 del 12 settembre 2019 e le prescrizioni, per quanto compatibili, del Codice di Comportamento dei dipendenti pubblici, approvato con D.P.R. 62/2013, e del Codice integrativo del Comune di Fabriano, approvato con deliberazione di Giunta Comunale 13/2014 e successivamente modificato con deliberazione Giunta Comunale 66/2016;
 13.	di aver preso visione di tutte le clausole e condizioni contenute nell'avviso pubblico e nello schema di disciplinare regolante il contratto di prestazione d'opera professionale e di accettarle espressamente e senza riserve;
 14.	di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti del Comune di Fabriano nel triennio successivo alla cessazione del loro rapporto di lavoro ai sensi del combinato disposto di cui agli artt. 21 del D.Lgs. 39/2013 e 53, comma 16 ter del D. Lgs. 165 del 2001;
 15.	di aver ricevuta l'informativa, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003 ed articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 679/2016, in merito al trattamento dei propri dati personali, anche a mezzo di strumenti informatici, nell'ambito del procedimento per cui è resa la dichiarazione;
 16.	di impegnarsi a comunicare al Comune di Fabriano ogni eventuale atto modificativo rispetto a quanto dichiarato e di essere a conoscenza che, se tali modifiche comportano la perdita dei requisiti, l'ente procederà alla cancellazione dall'elenco;
 17.	di autorizzare sin da ora la pubblicazione del curriculum vitae e professionale nel caso di conferimento di incarichi professionali.
Allega:
–	copia del seguente documento di riconoscimento………rilasciato da……..il……….
–	copia del codice fiscale;
–	copia sottoscritta del curriculum vitae e professionale.
Luogo e data 

Firma